オンライン問診票

問診票

問診票について

待合室での滞在時間や、患者さんとスタッフの接触を減らすため、オンライン問診票を導入しました。
こちらでご記入していただくと医院に届きます。
なお、オンライン問診票はオンライン予約とは別物です。こちらをご記入いただいただけでは予約は完了しません。
まずは先にお電話(03-36710867)かHP上のLINEにて予約をお願いします。

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問診票フォーム

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お電話番号自宅
1. 当院をどのようにお知りになりましたか?（複数可）	診療所を見てホームページを見て知人のご紹介 (ご紹介者様のお名前をご記入ください。)
2. どうなさいましたか？（該当する箇所にチェックをつけてください）（複数可）	虫歯を治したい詰め物、被せ物が取れた歯がしみる歯が痛い歯茎から出血する歯茎が痛い、腫れている顎が痛い口の中を全体的に検査したい歯のクリーニング歯を白くしたいインプラントを考えている入れ歯が合わない、痛い口臭が気になる歯並びが気になるその他 (ご記入ください。) 現在お痛みはありますか?　痛みがある方はお書きください。いつ頃からお痛みはありますか? ズキズキ痛い冷たいものでしみる温かいものでしみる噛むと痛い時々痛い口内炎が痛いその他 (ご記入ください。)
3. 今までに病気にかかった事はありますか?	ない心臓脳血管肝臓腎臓高血圧症糖尿病骨粗鬆症その他 (ご記入ください。)
4. 現在飲んでいる薬はありますか?	「あります」の場合は薬名を教えてください
5. 薬やその他アレルギーはありますか?	ない喘息湿疹食物アレルギー薬剤アレルギーその他 (ご記入ください。)
6. 麻酔をしたり歯を抜いたりした時に気分が悪くなったりした事はありませんか？	「あります」の場合はどういう時にどのような症状でしたかを教えてください。
7. 現在、妊娠中もしくは可能性がありますか?（女性のみ）	「あります」の場合何週間かご記入ください。
8. 治療について	悪いところは全部治療したい説明を受け、相談して治療していきたい痛いところだけ治療したい ※その際も必要な検査はさせて頂きます。

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください

診療時間	月	火	水	木	金	土	日・祝
9:00 ~ 13:00	ー	○	○	○	○	○	ー
14:00 ~ 18:00	ー	○	○	○	○	○	ー